2021年10月1日18时20分左右，位于苏锡通科技产业园区的捷捷微电（南通）科技有限公司高端功率半导体产业化建设项目工程，在施工过程中发生一起混凝土泵车臂架伤害事故，造成1人死亡、1人受伤。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发【2017】23号）等法律法规规定和文件要求，苏锡通科技产业园区管理委员会成立了由园区应急管理局牵头，园区总工会、园区纪工委、园区规建局、园区市监局、园区政社局、园区公安分局等部门和单位人员组成的捷捷微电（南通）科技有限公司高端功率半导体产业化建设项目工程“10·1”混凝土泵车臂架伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。邀请南通经济开发区检察院参与事故调查，同时，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故防范及整改工作提出了建议措施。
一、基本情况
（一）工程项目概况
捷捷微电（南通）科技高端功率半导体产业化建设项目工程位于苏锡通科技产业园区江港路北、海锐路南、江康路西、同里湖路东侧。该项目有主厂房1栋，仓库和宿舍等单体建筑13栋，总面积137908.89㎡。2021年3月17日取得了苏锡通科技产业园区管委会颁发的《建筑工程施工许可证》（编号320695202103170101）。
主厂房长度102.5米，宽度91.2米，地上主体3层，局部4层，建筑高度23.8米，建筑面积48179.47㎡。主厂房1-3层已建成，厂房屋面平台由西向东划分为1-20轴，由南向北划分为A-V轴。事故发生时，正在进行屋面1轴至9轴交A轴至K轴混凝土浇筑。
（二）事故企业基本情况
1.建设单位：捷捷微电（南通）科技有限公司（以下简称：捷捷微电公司），住所：南通市苏锡通科技产业园区井冈山路1号；统一社会信用代码：91320691MA22GNAH52；法定代表人：黄善兵；注册资本：131000万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2020年9月18日；主要经营范围：许可项目：技术进出口；货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：电力电子元器件销售；光电子器件销售等。项目负责人：吴晓顶。
2.混凝土供应单位：南通市国石商品混凝土有限公司（以下简称：国石混凝土公司），住所：南通市海门区江心沙农场十六大队居民组188号；统一社会信用代码：91320684565274623E；法定代表人：汤文峰；注册资本：2000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2010年11月15日；主要经营范围：商品混凝土、沥青混凝土的生产、销售；道路货运经营。
3.施工单位：江苏银海建设工程有限公司（以下简称：银海建设公司），住所：启东市人民中路526号农银大厦8楼；统一社会信用代码：91320681251923512G；法定代表人：钱叶飞；注册资金：10100万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：1997年5月26日；主要经营范围：土木工程建筑施工及线路、管道、工业设备、制冷设备安，室内外装潢，园林绿化工程施工，五金、建筑材料销售。建筑业企业资质证书，编号： D232059357，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，地基基础工程专业承包贰级，消防设施工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级。安全生产许可证，编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕060410。项目经理：张娟梅，一级建造师注册证书，编号：苏1322013201304772。
4.劳务单位：南通建能建筑劳务有限公司（以下简称：建能劳务公司），住所：启东市汇龙镇亿丰商场1号楼（A馆）铺位3262号；统一社会信用代码：91320681MA1XA1CN0W；法定代表人：张辉；注册资本：200万元整；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2018年10月10日；主要经营范围：建筑施工劳务作业，房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑机电安装工程等。
5.监理单位：南通城市建设项目管理有限公司（以下简称：城市建设公司），住所：跃龙南路28号北楼6层；统一社会信用代码：913206007185657486；法定代表人：匡宇俊；注册资本：1000万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2000年03月29日；经营范围：建设工程项目管理；建设工程监理；工程招标代理；工程造价咨询等。工程监理资质证书，编号： E232001691。总监理工程师：江鹏，注册监理工程师注册执业证书，注册号：32018833，注册专业为房屋建筑工程、电力工程。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
2021年10月1日，建能劳务公司当天安排主厂房屋面浇筑。6:30左右，带班人员黄兵安排曾现军、沈伯平、叶建军、徐维钢4人操作2台振动泵捣振混凝土，安排杨裕忠、刘西良、吴建冲、金元4人负责将混凝土拉平，安排蒋建军、曾俊、曹安兴、黄培华、顾彐才5人负责在平整混凝土表面铺盖塑料薄膜，金元同时负责现场带班。
6:30左右，国石混凝土公司的泵车驾驶员兼操作工李军驾驶苏F9114V泵车到达项目施工现场，停靠至主厂房东侧后，操作泵车将混凝土罐车的混凝土泵送至厂房3层东侧高跨屋面，与施工工人配合浇筑混凝土。
12：00左右，工人在屋面吃完午饭后，继续浇筑混凝土。16:00左右，完成主厂房3层东侧高跨屋面混凝土浇筑。随后，李军操作泵车移位到主厂房西南角，屋面作业工人将施工工具搬至3层屋面西南角。17：00左右，作业人员（除黄兵外）在3层屋面吃晚饭。17:30左右，李军开始向3层屋面西向东1-9轴交南向北A-K轴泵送混凝土，施工工人配合浇筑屋面混凝土。带班人员黄兵去工地食堂吃饭。18：20左右，天色已晚，作业现场照明不足，3层屋面的曾现军等4名工人在泵车第6节臂架北侧操作振动泵捣振混凝土，蒋建军等5名工人在操作振动泵工人北侧盖薄膜，杨裕忠、刘西良在泵车第6节臂架下方拉平混凝土，吴建冲及金元在杨裕忠、刘西良北侧拉平混凝土。位于泵车第6节臂（最顶端节臂）西面2-3米处的泵车操作工李军听到“滋滋”的声音，接着看到泵车第4、5、6节臂架下坠至浇筑面，发出“砰”的一声，将正在臂架下拉平混凝土的杨裕忠和刘西良压倒，其中杨裕忠身体被压在泵车第6节臂架下方，刘西良被臂架擦到胸部后倒在旁边。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场带班人员金元立即电话通知带班人员黄兵，黄兵接到报告后，立即打电话给银海建设公司项目生产经理宋兵，同时赶往事故现场。黄兵到达事故现场后，组织现场工人解救被压人员杨裕忠，但未能搬动泵车臂架。宋兵接到电话后立即赶往事故现场，组织人员施救。银海建设公司安全员姜卫兵先后拨打120和110电话求救。宋兵安排人员用塔吊吊起泵车臂架，将被压人员杨裕忠救出，120救护车将2名受伤人员送往南通瑞慈医院救治，杨裕忠经抢救无效于当天死亡。
三、事故伤亡人员和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约191.2万元。
死者：杨裕忠，男，身份证号码为3206**********6418，住址：江苏省启东市近海镇爱民村二组43号，建能劳务公司工人。
伤者：刘西良，男，身份证号码为3704**********421X，住址：山东省滕州市西岗镇大屯村365号，建能劳务公司工人。
四、调查取证情况
（一）现场勘查情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：
1.事故现场地面情况
混凝土泵车东西向停位支撑在主厂房西南角，泵车回转中心距南墙12.3m，距西墙30m。
2.事故现场楼面情况
事故现场楼面为开阔平整的混凝土地面，泵车臂架下坠后软管接头距南墙面约23.5m，软管长度2.5m；泵车第4、5、6节臂搁置在3层屋面浇筑面上。
泵车第4节臂架油缸平衡阀正下方有一根脚手架竖直钢管西侧有明显红色油漆，和油缸红颜色吻合；钢管东侧有发亮的痕迹，和油管亮色吻合。
3.事故泵车基本情况
事故混凝土泵车型号HB62V，生产厂家为徐州徐工施维英机械有限公司，出厂日期2020年9月20日，出厂编号202002788，产品合格证号YS418000005561，车辆牌照苏F9114V，混凝土泵车第5节臂架上有“禁止臂架下方站人”标识。事故发生时该泵车已累积泵送方量10.4万立方米，最后一次维保时间2021年9月4日，维保内容为发动机更换机油、料斗搅拌轴更换密封件、厂家更换4臂油缸密封件。
4.事故泵车受损部位情况
泵车第4节臂油缸油管弯曲变形，平衡阀和油缸连接失效，平衡阀开口成V型。有三根螺栓固定平衡阀，螺栓规格为M6，将平衡阀拆除后发现，一根螺栓断裂，两根螺栓弯曲变形。
5.李军操作工持证上岗情况
李军，1981年2月12日出生，身份证号3206**********1853；持有建筑业技能岗位考试服务中心颁发的混凝土泵车操作证，发证时间：2019年6月19日，证书有效期6年，证书编号1919JX01TBCD00021；持有A1、A2、E驾驶证。
（二）合同签订情况
1.混凝土买卖合同签订情况。
2021年2月25日，银海建设公司与国石混凝土公司签订商品混凝土买卖合同，双方约定工地现场交货。
2.劳务分包合同签订情况。
2021年2月28日，银海建设公司与建能劳务公司签订劳务分包合同，双方约定，银海建设公司将承接的捷捷微电公司项目劳务项目分包给建能劳务公司，承包方式为瓦工劳务单工种分包。
（三）安全生产管理情况
银海建设公司与国石混凝土公司双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调。
（四）专家分析报告（节选）
事故成因分析。泵车操作工在全部打开泵车6节臂泵送混凝土过程中将第4节臂油缸和油管插入其正下方脚手架钢管，致使油缸向西挤压钢管，进而钢管向西挤压油管，最终导致一根螺栓断裂平衡阀开口；在平衡阀开口后，油缸内的高压液压油从开口处溢流，导致4、5、6节臂快速下坠；加之臂架下方有人员在施工，从而导致事故发生。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
泵车操作工在操作泵车时，未按泵车安全操作规程进行操作，疏于观察，将第4节臂油缸和油管插入其正下方脚手架钢管，臂架触及脚手架损坏液压平衡阀，造成液压油泄漏臂架摔落。
（二）间接原因
1.混凝土公司履行安全生产职责不到位，未与施工总承包单位签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；对员工安全教育培训不到位。
2.施工总承包单位履行安全生产职责不到位，未与混凝土公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；安全检查和隐患排查不到位。
3.建能劳务公司主要负责人对员工安全生产教育和培训不到位，安全检查和隐患排查不到位。
4.监理公司总监理工程师，现场监理责任落实不到位，安全检查和隐患排查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，捷捷微电（南通）科技有限公司高端功率半导体产业化建设项目工程“10·1”混凝土泵车臂架伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故相关人员的处理建议
1.李军，泵车操作工，在操作泵车时，未按泵车安全操作规程进行操作，疏于观察，将第4节臂油缸和油管插入其正下方脚手架钢管，臂架触及脚手架损坏液压平衡阀，造成液压油泄漏臂架摔落。对事故发生负有主要责任。
处理建议：由司法机关依法追究其刑事责任。
2.黄宏生，国石混凝土主要负责人，履行安全生产职责不到位，对员工培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位。对事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
3.张娟梅，银海建设项目经理，履行安全生产职责不到位。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
4.张辉，建能建筑主要负责人，对员工安全生产教育和培训不到位，安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
5.江鹏，建设项目工程总监理工程师，现场监理责任落实不到位，安全检查和隐患排查不到位。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.国石混凝土公司履行安全生产职责不到位，未与施工总承包单位签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；对员工安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
2.银海建设公司履行安全生产职责不到位，未与混凝土公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；安全检查和隐患排查不到位。对事故的发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
（一）国石混凝土公司要深刻吸取事故教训，建立、健全安全生产规章制度，明确安全生产管理职责；加强员工教育培训，提高员工安全意识，切实落实企业安全生产主体责任。
（二）银海建设公司要深刻吸取事故教训，进一步完善安全生产管理制度，加强与有关单位的安全生产工作统一协调、管理；要建立健全安全风险辨识管控和安全隐患排查治理双重预防机制，有效开展隐患排查治理；加强对工程建设和安全生产的全面管理，严格把关，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，定期进行安全检查，发现事故隐患及时督促整改。
（三）建能劳务公司要深刻吸取事故教训，加强员工教育培训，提高员工安全意识；加强作业现场隐患排查，及时消除事故隐患。
（四）城市建设公司要深刻吸取事故教训，强化现场监理工作职责，及时制止相关施工人员违章作业情况，防范类似事故的再次发生。
（五）园区规划建设局要吸取教训、举一反三，进一步加强对辖区内建筑施工工地的日常安全监管，严厉打击安全生产违法行为。
捷捷微电“10·1”混凝土泵车臂架
伤害事故调查组