2023年 12月 26日15时15分左右，位于苏锡通科技产业园区张芝山镇培德村的南通开旺新型建材有限公司发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约208万元。
事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，苏锡通科技产业园区管委会成立了由园区应急管理局牵头，园区纪工委、规建局、政社局、行政审批局、总工会、公安分局、张芝山镇政府等相关部门和单位组成的苏锡通园区南通开旺新型建材有限公司“12·26”一般窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请南通开发区检察院派员参加，并聘请3名专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查清了事故发生的原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了整改措施和防范建议。
经调查认定，南通开旺新型建材有限公司“12·26”一般窒息事故是一起因作业人员在未做好防护措施的情况下维修作业时，不慎坠落于煤粉内导致窒息死亡的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.南通开旺新型建材有限公司（以下简称“开旺公司”）成立于2021年06月18日，注册地位于南通市苏锡通科技产业园区张芝山镇培徳村7组，法定代表人为熊开旺。经营范围包括：水泥制品制造；水泥制品销售；石棉水泥制品制造；石棉水泥制品销售；建筑材料销售；石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；园林绿化工程施工；建筑材料生产专用机械制造；建筑砌块制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑砌块销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司现有员工5人。
熊开旺租赁南通晨力建材有限公司的场地、厂房、设备，成立开旺公司进行生产经营。开旺公司未取得预拌砂浆生产企业备案证书。
2.南通晨力建材有限公司（以下简称“晨力公司”）成立于2018年02月05日，注册地位于南通市通州区张芝山镇培德村六组，法定代表人为吴广军。经营范围包括干粉砂浆、湿拌砂浆生产、销售；水泥、黄沙、石子、装饰材料、保温材料、水泥砖、混凝土制品销售；园林绿化工程、市政公用工程、建筑亮化工程施工；机电设备、水电设备安装；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
晨力公司租赁江苏锡隆市政工程配套有限公司场地及资质进行生产经营，未取得预拌砂浆生产企业备案证书。该公司长期停产，场地、厂房、设备转租给开旺公司。
3.江苏锡隆市政工程配套有限公司（以下简称“锡隆公司”）成立于2011年05月18日，注册地位于南通市通州区锡通科技产业园常春藤路50号，法定代表人为戴曙光。经营范围包括一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；砼结构构件制造；砼结构构件销售；机械设备租赁；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑材料销售；装卸搬运；普通货物罐储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。锡隆公司于2016年1月4日取得建筑企业资质证书（证书编号：D332028430，资质类别：预拌混凝土专业承包），发证机关为南通市行政审批局，资质证书有效期至2020年12月30日。资质证书过期后，该企业停止了预拌混凝土生产销售业务，改为场地租赁经营。锡隆公司于2020年4月28日取得江苏省工业和信息化厅颁发的江苏省预拌砂浆生产企业备案证书（证书编号：320YBSJ-2020-A238），到期后，于2022年8月29日又取得江苏省工业和信息化厅颁发的江苏省预拌砂浆生产企业备案证书（证书编号：320YBSJ-2022-B238），有效期至2024年4月27日。
（二）合同签订情况
1.锡隆公司与晨力公司于2020年9月17日签订了租赁协议，租赁期限为十年。锡隆公司向晨力公司租赁使用的资产包括散装砂浆生产线所安装的场地，锡隆公司为晨力公司生产经营提供所需砂浆生产企业备案证书资质。在租赁期内，晨力公司每年支付给锡隆公司的租赁费为人民币伍拾万元整。
2.晨力公司与熊开旺于2021年4月21日签订了租赁合同，合同期限自2021年5月1日起至2033年4月30日，共计12年。熊开旺租赁晨力公司的场地、厂房、设备进行生产经营。合同有效期内，晨力公司同意熊开旺使用锡隆公司已经办理的生产运营资质、许可、环评。租赁费用每年为壹佰柒拾壹万陆仟元（1716000.00元/年）。双方合同中未见安全管理相关条款，双方也未签定安全管理协议。
（三）煤粉的用途
开旺公司烘干系统使用热风过渡炉作为烘干设备，安装在烘干车间内，热风过渡炉使用煤粉作为燃料。煤粉储存于烘干车间南侧室外的煤粉储罐内，通过锥形罐底电机搅动和鼓风机吹送经管道输送到热风过渡炉作燃料燃烧，产生热量烘干砂料。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2023年12月26日12时左右，开旺公司锅炉工王裕平试炉，发现煤粉不能正常输送进热风过渡炉，无法烧火烘干砂料，怀疑煤粉结块沉在罐底堵塞，影响煤粉输送，王裕平将情况反映给机修工季卫国。季卫国在罐体外锥形罐底输出口处用铁棍疏通，储罐内的煤粉不能正常下来通过管道输送进热风过渡炉，疏通持续时间一小时左右，问题未能解决。13时左右季卫国决定到煤粉储罐内查看堵塞情况，然后就戴着矿灯、N95口罩、切割机等工具，沿罐体外钢制直爬梯爬上煤粉罐顶部，准备打开顶部人孔盖板，因固定人孔盖板的部分螺栓锈蚀无法拧开，季卫国用切割机将螺栓切断。15时左右，人孔盖板打开后，季卫国喊王裕平爬上煤粉储罐顶部，帮他看一下，他准备到煤粉储罐内检查堵塞情况。王裕平爬到罐体顶部后，季卫国沿着煤粉罐内部的钢制直梯往下爬，因里面太黑，王裕平看不到季卫国在做什么，王裕平在罐顶等待。约五分钟后，王裕平看到季卫国戴着口罩和矿灯，沿着罐内梯子往上爬。爬到离罐顶约5米左右的位置时，突然间季卫国身体往右侧歪斜掉下去了，之后矿灯灯光也看不到了。王裕平见季卫国掉下去后，随即呼喊季卫国，没有回应。正在烘干车间门口打扫卫生的吴广升听到位于煤粉罐顶部的王裕平呼喊：“季卫国掉煤粉罐里了”。王裕平接着朝人孔里面又呼喊几声，都没有听到回话，也没看到人孔里面有什么动静。
（二）事故报告和应急救援情况
吴广生听到呼救后，随即拨打 119。15时30分许，苏锡通张芝山消防中队救援人员到达现场实施施救，120随后也到达现场待命。
接到事故报告后，苏锡通园区管委会领导带领园区应急管理局、公安分局、规建局、张芝山镇政府相关负责同志和有关专家立即赶赴现场，开展应急救援处置工作。市应急管理局带班领导带领相关处室人员赶赴现场指导救援工作，调度中远船厂应急救援人员参与救援。22时19分季卫国被救出，经120医护人员现场确认，季卫国已无生命体征。
三、事故现场勘查、调查情况
（一）现场勘查情况
1.事发地煤粉储罐位于开旺公司烘干车间室外南侧，煤粉储罐整体为圆柱形（底部锥形）钢制罐，高约16米（地面至罐顶平台），直径约2.8米，罐底距离地面约2米，用钢结构支撑。罐体外壁有钢制直梯，带护笼，罐体内壁有钢制直梯无护笼，直梯用于人员攀爬到罐顶及进入罐内进行检维修。罐体及出入口人孔等醒目位置无明显的安全警示标识（见图1）。
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图1 图2
2.罐底有救援时破拆的方形孔，罐体内部煤粉已排空（见图2）。
3.煤粉罐顶中间有除尘装置，北侧有圆形人孔，直径约50cm。人孔用于人员进入罐体内检维修，圆形钢制人孔盖上有16个螺孔（用于固定孔盖），有2颗φ12×40螺栓固定人孔盖（未拧紧），其余螺孔内无螺栓，平台上方有遗留的电源线（见图3）。
4.12月29日，为防雨水进入煤粉罐内，王裕平上罐顶，将人孔盖盖上用2颗螺栓简易固定，把季卫国所带携带物品（除电源线）带下来。季卫国所带携带物品为工具包、电动扳手、磨光机、扳手。（见图4）
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图3 图4
（二）取证情况
1.开旺公司未建立健全本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度及操作规程，未建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防工作机制。未配备专职或兼职安全生产管理人员。未组织开展安全生产教育和培训。
2.季卫国进入罐体时，未佩戴安全带、救援绳、呼吸器等防护用品。
3.尸检报告（通公物鉴（病理）字【2023】315号）结论：季卫国符合煤炭堵塞口鼻致机械性室息死亡。
（三）专家技术分析报告（节选）
该煤粉罐高度为16米，底部离地约2米，罐顶至罐底高度约14米。从罐顶人孔进入罐内，通过直梯上下攀爬过程，属于高处登高作业。根据GB/T3608-2008《高处作业分级》表2中可知，此作业属于Ⅲ级高处登高作业；根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条规定，从事特种作业人员应当取得中华人民共和国特种作业操作证（高处作业应取得高处作业操作证）。季卫国未持有高处作业操作证；根据《江苏省安全生产条例》第二十九条规定，生产经营单位进行高处作业，应当执行有关危险作业管理制度，并遵守下列规定：“（三）确认作业人员的上岗资格以及劳动防护用品的配备、使用符合安全作业要求；（四）配备相应的安全设施和应急救援器材……”，季卫国未佩戴安全带、救援绳等劳动防护用品，冒险进入罐内作业。在沿罐内直梯向上攀爬过程中不慎坠落，陷入煤粉被掩埋，煤粉堵塞口鼻致机械性室息死亡。
（四）行业部门和属地监管情况
1.园区规建局在锡隆公司停产后，没有安排人员日常巡查检查，未发现企业出租场地设备及资质给其他企业继续生产，未向市住建局汇报相关情况。
2.园区应急管理局未及时掌握锡隆公司、晨力公司、开旺公司等企业安全生产情况。
3.张芝山镇在有限空间、“厂中厂”等安全生产专项治理行动中，排查不仔细不彻底，存在漏管缺管现象。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约208万元。
死者：季卫国，男，42岁；身份证号码32xxxxxxxxxxxx，家庭地址：江苏省阜宁县芦蒲镇临黄村三组49号。
五、事故发生原因分析
（一）直接原因
季卫国安全生产意识淡薄，在未做好安全防护措施的情况下，冒然进入煤粉罐体内作业，攀爬过程中不慎从高处坠落，被煤粉掩埋导致窒息死亡。
（二）间接原因
1.开旺公司履行安全生产主体责任不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防工作机制；未配备专职或兼职安全生产管理人员，安全生产管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患，未组织开展安全生产教育和培训。
2. 晨力公司将生产车间和设备出租给未取得砂浆备案证书的开旺公司，未对开旺公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，并及时督促整改存在的问题。
3.锡隆公司违规将砂浆备案证书出租给晨力公司。
4.张芝山镇属地管理不到位，在有限空间、“厂中厂”等安全生产专项治理行动中，排查不仔细不彻底，存在漏管缺管现象。
5.园区规建局监管不到位，在锡隆公司停产后，没有安排人员日常巡查检查，未发现企业出租场地设备及资质给其他企业继续生产，未向市住建局汇报相关情况。园区应急管理局监管不到位，未及时掌握锡隆公司、晨力公司、开旺公司等企业安全生产情况。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.季卫国，开旺公司机修工。安全生产意识淡薄，在未做好安全防护措施的情况下，冒然进入煤粉罐体内作业，攀爬过程中不慎从高处坠落，被煤粉掩埋导致窒息死亡，对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其已死亡，不再追究相关责任。
2.熊开旺，开旺公司法定代表人。未履行安全生产职责，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织开展安全生产教育和培训，对事故的发生负有主要责任。
处理建议：因其涉嫌犯罪，由司法机关追究其刑事责任。
3.吴广军，晨力公司法定代表人。 未对开旺公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，并及时督促整改存在的问题，对事故发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.开旺公司履行安全生产主体责任不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防工作机制；未配备专职或兼职安全生产管理人员，安全生产管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患，未组织开展安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。
2.晨力公司将生产车间和设备出租给未取得砂浆备案证书的开旺公司，未对开旺公司的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，并及时督促整改存在的问题，对事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。
3.锡隆公司违规将砂浆备案证书出租给晨力公司。
处理建议：由苏锡通规建局报告上级行业主管部门按相关规定处理。
（三）其他处理建议
1.张芝山镇属地管理不到位，在有限空间、“厂中厂”等安全生产专项治理行动中，排查不仔细不彻底，存在漏管缺管现象。
处理建议：由张芝山镇政府主要领导对安监办负责人进行约谈。
2.园区规建局监管不到位，在锡隆公司停产后，没有安排人员日常巡查检查，未发现企业出租场地设备及资质给其他企业继续生产，未向市住建局汇报相关情况。
处理建议：由园区管委会负责同志对规建局相关负责同志进行约谈。
3.园区应急管理局监管不到位，未及时掌握锡隆公司、晨力公司、开旺公司等企业安全生产情况。
处理建议：由园区管委会负责同志对应急管理局相关负责同志进行约谈。
七、事故整改和防范措施建议
1.开旺公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任。建立建全本单位全员安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程并督促员工认真遵守，开展作业现场风险辨识和管控，督促、检查本单位的安全生产工作，配备安全生产管理人员，加强对的员工安全教育培训和高危作业人员安全技术交底，设置符合规范要求的安全警示标志，发现和消除事故隐患，杜绝事故的发生。
2.晨力公司要进一步提高安全生产意识，加强对承租单位安全生产工作统一协调管理，督促承租单位建立健全各项安全生产规章制度，切实提高承租单位安全管理水平，要严格审查承租单位的资质，杜绝类似事故的发生。
3.锡隆公司不得违规出租砂浆备案证书，要严格审查承租单位的资质，杜绝类似事故的发生。
4.张芝山镇政府要依法落实属地监管责任，进一步提高日常监督检查力度，全面认真细致排查“厂中厂”情况，杜绝发生漏管缺管现象。
5.园区规建局要督促类似企业严格落实安全生产主体责任，认真排查发现类似锡隆公司停产后出租给其它企业继续生产的情况，要及时督促企业排查消除安全事故隐患。
6.园区应急管理局要加大对属地企业安全监管及相关部门的指导，在建材生产型行业的安全生产管理上形成合力。
苏锡通园区南通开旺新型建材有限公司
“12·26”一般窒息事故调查组