大连宁远拆船工程有限公司“8·5”生产安全事故调查报告

来源: 应急管理局发布时间：2023-04-04 13:40 累计次数：次字体：[ 大中小 ]

2022年8月5日7时50分左右，大连宁远拆船工程有限公司在南通苏通长江生态文化旅游园（一期）对明思克号航母复活改造过程中发生一起生产安全事故，未造成人员伤亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发【2017】23号）等法律法规规定和文件要求，园区管委会成立由区应急管理局牵头，园区纪工委、规建局、总工会、生态环境分局、消防大队、公安分局等部门和单位组成的大连宁远拆船工程有限公司“8·5”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请南通经济开发区检察院参与事故调查。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、分析研判，查清了事故发生的原因，查明了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故防范及整改工作提出了建议，形成报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位。江苏嘉利尔投资发展有限公司（以下简称：嘉利尔公司），注册地址：南通市开发区苏通科技产业园区江成路1088号江成研发园内3幢2198室；统一社会信用代码：913206913140005217；法定代表人：矫世家；注册资本：50000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2014年10月27日；主要经营范围：许可项目：互联网信息服务；房地产开发经营；住宿服务；演出场所经营；营业性演出；动物饲养；游艺娱乐活动；旅游服务等。一般项目：以自有资金从事投资活动；休闲观光活动；会议及展览服务等。该公司为明思克号航母复活改造投资和管理单位，驻工地代表：陈桐。

2.产权单位。江苏嘉利尔明思克旅游文化有限公司(以下简称：嘉利尔旅游公司），注册地址：南通市苏通科技产业园区江成路1088号江成研发园3号楼2970室；统一社会信用代码：914403007904687829；法定代表人：矫世家；注册资本：3000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2006年06月26日；主要经营范围：明思克航母世界项目经营；在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营；物业服务等。该公司为明思克号航母资产所属单位。

3.施工单位。大连宁远拆船工程有限公司（以下简称：大连宁远公司），注册地址：辽宁省大连经济技术开发区依倚山里1＃楼4-5-2；统一社会信用代码：91210213118376716X；法定代表人：王敏昌；注册资本：150万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2006年06月26日；主要经营范围：拆船、船舶维修（以上仅限客户船坞现场）；浮吊，地磅，场地租赁服务。该公司为明思克号航母改造工程施工总承包单位，驻工地代表：张长泰。

4.安全服务单位。南通淳泰注册安全工程师事务所有限公司（以下简称：淳泰公司）。注册地址：南通市港闸区天生港镇街道新闸村一组；统一社会信用代码：91320691MA1MATU46H；法定代表人：田力卫；注册资本：300万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2015年11月05日；主要经营范围：安全技术咨询、安全顾问、安全事务代理、安全生产托管、安全评估、安全审计、安全监理、作业场所职业危害认定服务、安全监测、安全培训。该公司为明思克号航母改造工程施工安全服务单位，项目负责人：田力卫；项目安全工程师：王鹏鹏；驻工地现场安全管理人员2名：杨春才，张光阳。

（二）项目立项情况

2022年7月1日，嘉利尔公司取得《江苏省投资项目备案证》（苏锡通行审备【2022】49号），项目名称：南通苏通长江生态文化园（一期）；建设规模及内容：项目整体包括明思克号航母复活改造与教育基地建设两部分等。该公司备案申请资料中航母复原改造为1、2、3、5甲。

（三）前期作业情况

2022年7月14日左右，大连宁远公司和淳泰公司人员开始进入航母现场进行杂物清理工作，现场作业人员由大连宁远公司张长泰召集，陈建民负责施工现场日常管理，淳泰公司杨春才和张光阳负责施工现场安全管理工作。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年8月5日5时许，大连宁远公司陈建民安排黄松明、张晶晶2名工人与淳泰公司杨春才、张光阳2名现场安全管理员在航母5甲会商当日作业前的准备工作。6时左右，陈建民和黄松明、张晶晶携带等离子切割机进入航母9甲前仓位置实施切割动火作业，杨春才、张光阳一起到作业现场。作业开始后，杨春才离开作业现场到5甲进行巡查。张晶晶使用等离子切割机切割钢管支架，切割过程中现场出现着火现象，现场监火人黄松明立即组织人员灭火，随后在5甲巡查的杨春才闻讯也赶到现场灭火，在确认明火被扑灭后，杨春才离开9甲继续巡查。

7时左右，张晶晶继续在9甲前仓的另一个管道支架点位进行切割作业。7时10分左右，杨春才发现5甲内部吊物口有少许白色烟雾冒出，随即到吊物口查看，发现烟雾来自9甲，通过对讲机告知陈建民等人。陈建民等人随即在9甲作业现场寻找明火点。7时20分左右，杨春才发现5甲烟雾越来越大，通过对讲机立即通知9甲作业人员全部撤离，张晶晶、黄松明、张光阳立即从作业点与陈建民在8甲汇合后撤离。

（二）应急救援情况

事故发生后，市委市政府主要领导高度重视并提出明确要求，市政府分管领导亲临现场指挥救援。市应急管理局、市生态环境局、南通长航公安、南通海事等部门和园区党工委、管委会主要领导均赶往现场参加应急救援工作。

市消防救援支队指挥中心接到报警后，立即调派消防救援人员赶赴现场扑救，余火于8月11日全部被扑灭。

三、事故损失情况

事故未造成人员伤亡，直接经济损失约98684元。

四、调查取证情况

（一）现场勘查情况

1.现场勘验。发生火灾地点位于南通市苏锡通园区航母主题公园明思克号航母。该航母舰长272.4米，最大宽度47.2米，吃水深7米，舰高68米，飞行甲板以上8层，飞行甲板以下9层28米，共计2000多间舱室，舰内走廊通道总长达17公里（飞行甲板下14公里，飞行甲板上3公里）。船舶锚泊位置在南通市苏通大桥北端下方的泄湖内，采用首尾七根锚链系泊，航母舰首朝东系泊。舰首两侧“015”标记上方有多个孔洞，孔洞上方有明显的烟熏痕迹，朝向北岸的部分烟熏痕迹较背向北岸的稍重，其他区域未见明显的烟熏痕迹。舰尾为航母的唯一出入口，舰尾经24阶台阶可以上到航母第5层甲板（俗称5甲）。舰尾部分区域的烟熏痕迹与此次火灾无关。航母外侧标注吃水深度为7.2米。　

2.初步勘验。航母维护保养方案中将航母从舰首到舰尾分为三个区，分别为A、B、C。此次火灾集中在A区舰首的位置。从爬梯下到9甲房间A，此房间存在大量积水，积水深度约10厘米。房间A四壁有明显的烟熏和过火痕迹，靠近南侧墙面和顶面烟熏痕迹较北侧重。房间A南北长10米宽8米，房间A中间顶部为直通5甲的吊物孔。房间A地面积水中存在大量的油渍。房间的东面通过2*1.8米的门洞A可以走向舰首，门洞A位于房间A东墙的南侧。门洞A往东通向9甲房间B，房间B南北长8米宽5米，房间B烟熏痕迹较房间A重，地面有大量积水，积水里有大量油渍。靠近门洞A南侧有一爬梯孔（8-9孔A）可以通向8甲。房间B南侧中间位置有一小间，小间内四壁漆黑，烟熏痕迹较该房间其他地方更严重，该小间顶部有通向其他房间的管道。房间B北墙壁墙面东侧碳化较西侧碳化重，碳化呈现倒三角。房间B顶部有大量水平铺设的管道，未见通向8甲的管道。经2*2米的门洞B往东，进入9甲房间C，门洞B位于房间B东墙南侧。房间C南北长8米东西宽5米，整个房间上方有大量的管道，部分管道外部包覆的保温棉为白色，部分管道裸露。房间C东北方顶部有0.6*0.6米的孔洞（8-9孔B），该孔洞未盖盖板，可以通向8甲。房间C东边中间向东延伸东西长7米，南北宽2.4米的小房间D。房间D西高东低，高处2.4米，低处为1.8米。小间最东部墙壁底部有3个管道，顶部2个管道与东部房间相通，南北侧底部各有开口跟上方其他房间联通。房间D正上方为鱼雷仓。房间C和房间D有大量积水，积水内有大量油渍，房间D地面有不明散落的垃圾、管道保温材料以及墙壁烧毁的装饰层，地面存在大量油渍。南侧墙壁烟熏较北侧重。房间C东南侧和西北侧中间分别是两个大型气压罐，气压罐直径2米。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.专项勘验。5甲配电箱位于5甲吊物口西南侧，5甲配电箱内开关下方已经将原先的电缆线路拆除，配电箱开关处于开启状态。5甲共有3跟黑色电缆线直接连接9甲吊物孔。其中一根电缆线接连接插排，插排上插着两个插头，分别连着白色的护套线，其中一条护套线直接连到房间C，在线的尽头未发现插排。另外两根黑色的电缆线其中一根沿着房间B南墙通向房间B内的1号等离子切割机，线缆在中部断裂，部分线缆外皮烧毁，另外一根沿着房间B北墙通向房间C的2号等离子切割机，北墙壁上的线缆外皮完好，通向房间C部分的该电缆外皮烧毁。位于房间B的1号等离子切割机的焊枪头掉落在房间C门洞的南侧地面，焊枪头连接的线盘挂在房间C门洞旁的墙壁上。2号等离子切割机枪头位于房间C的突出部分南侧地面，枪头连接的线外皮大部分已烧毁。枪头距离的倒地的梯子约20厘米。梯子向南倒地，位于9甲房间D开口1米处。房间C的东侧靠近房间D的开口处有一塔形铁架，铁架上缠绕着大量烧毁外皮的铜线，未发现熔断痕迹。两风机线路也未发现熔断痕迹，电气线路外皮烧毁。

（二）合同签订情况

1.总承包合同签订情况

2020年7月29日，永嘉集团有限公司印发《关于南通航母项目建设公司事项的通知》（永嘉字[2020]28号），文件明确“江苏嘉利尔明思克旅游文化有限公司、江苏嘉利尔投资发展有限公司均系永嘉集团有限公司全资子公司”。文件同时明确“与明思克航母有关的施工、建设合同，可以由江苏嘉利尔明思克旅游文化有限公司签订，江苏嘉利尔明思克旅游文化有限公司对外签订的所有合同的权利、义务关系，由江苏嘉利尔投资发展有限公司承担一切责任”。

2022年7月11日，嘉利尔旅游公司与大连宁远公司签订《明思克航母改造（一期）施工总承包合同》，工程名称：南通苏通长江生态文化旅游园项目明思克航母五甲以下改造工程（一期），工程地点：南通开发区海澳路与江广路交叉路口，双方约定开工日期为2022年7月11日，承包范围为拆除明思克号航母5层甲板以下（6甲、7甲、8甲、9甲四层甲板）内部需拆除隔舱板，无展示价值的设备、废弃管路、保温材料、装饰材料、废旧电缆、腐蚀严重危险支架、杂物清除及拆除施工后的打磨除锈清理工作。

2.安全服务委托合同签订情况

2022年7月11日，嘉利尔公司与淳泰公司签订《航母改造工程安全监管委托合同》，双方约定开工日期为2022年7月11日，委托服务内容包括：负责整个施工过程安全施工方案执行情况及现场施工进行安全监管服务。

（三）危险作业管理情况

1.大连宁远公司未根据现场危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案。

2.大连宁远公司未落实《南通“明思克”号航母危险作业管理制度》中“对盛装过可燃易燃物品的管道等密闭容器内进行动火作业时的，并用水进行清洗、置换、隔离，经检测符合标准后方可作业”的要求。

3.张晶晶在动火作业前，《安全技术交底》未经审核人陈建民、接受交底人黄松明本人签字确认。

（四）人员持证情况

1.特种作业人员持证情况

张晶晶，大连宁远公司员工，持有上海市应急管理局颁发的焊接与热切割作业证，证件有效期至2027年5月9日，证书编号T32062319900309XXXX。

2.安全管理人员持证情况

（1）王鹏鹏，淳泰公司项目安全工程师，中级注册安全工程师，发证单位：中华人民共和国人力资源和社会保障部、应急管理部，注册时间：2019年11月17日。

（2）杨春才，淳泰公司现场安全管理人员，发证单位：南通淳泰注册安全工程师事务所有限公司，发证日期：2021年3月30日，资格类型：安全生产管理人员，证书有效期1年，已超期。

（3）张光阳，淳泰公司现场安全管理人员，发证单位：南通伟业教育信息咨询有限公司，发证日期：2022年7月，资格类型：安全管理人员，证书有效期1年。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

作业人员在使用等离子切割机切割钢管支架时，等离子切割机产生的高温熔渣引燃周边可燃物从而造成事故。

（二）间接原因

1.大连宁远公司未制定事故隐患排查治理管理制度；未健全并落实本单位全员安全生产责任制；对员工安全教育培训不到位；未根据现场危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，作业前未确认现场作业条件符合安全作业要求，安全技术交底不到位；未制定相应的生产安全事故应急救援预案；未及时发现和消除生产安全事故隐患。

2. 嘉利尔公司未制定事故隐患排查治理制度；未健全并落实本单位全员安全生产责任制；对项目相关单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

3.淳泰公司现场监管责任落实不到位，未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未及时发现和消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，大连宁远拆船工程有限公司“8·5”事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1. 王敏昌，大连宁远公司法定代表人，安全生产职责履行不到位，未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有责任。