2021年4月2日8时32分左右，南通市通州区惠弘钢丝绳厂捻股车间生产过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发【2017】23号）等法律法规规定和文件要求，经江苏南通苏锡通科技产业园区管理委员会授权，江苏南通苏锡通科技产业园区应急管理局牵头成立了由园区总工会、园区纪工委、园区政法和社会事业局、张芝山镇镇政府、南通经济技术开发区公安分局、张芝山派出所等部门和单位人员组成的南通市通州区惠弘钢丝绳厂“4·2”物体打击事故事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故防范及整改工作提出了建议措施。
一、基本情况
（一）事故企业基本情况
南通市通州区惠弘钢丝绳厂（以下简称“惠弘钢丝绳厂”），注册地址：南通市通州区张芝山镇社区居委会32组；统一社会信用代码：913206127455591678；主要负责人（投资人）：朱惠忠；公司类型：个人独资企业；成立日期：2002年11月25日；主要经营范围：钢丝绳、钢丝、麻线、塑料制品（除一次性餐具和超薄塑料袋）制造；普通道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。主要生产产品为各类型号钢丝绳（1000吨/年）。
惠弘钢绳绳厂租用张芝山镇社区居委会的土地，自建厂房。厂区占地面积2133平方米，共有一个生产厂房，建筑面积1344平方米。生产厂房分3跨（3个人字屋面），整个车间东西向长42米、南北向32米，高约4.5米，分设有拉丝、捻股、合绳车间，其中南跨8米为拉丝车间，依托金通织带有限公司厂房的北墙搭建的钢结构平房；中跨12米为合绳车间，砖木结构的平房；北跨12米为捻股车间，砖木结构的平房。事故发生车间为捻股车间。
（二)事故车间情况
捻股车间一共安装有15台捻股机。由北往南，北边第一排独立安装1号捻股机（200型36盘）。西侧南北方向分两列安装9台捻股机，由西向东、由北向南第一列为：14号捻股机（150型18盘）、13号捻股机（150型12盘）、12号捻股机（150型12盘）、11号捻股机（150型12盘）、10号捻股机（200型6盘）；第二列为：15号捻股机（150型6盘）、16号捻股机（150型6盘）、17号捻股机（150型6盘）、18号捻股机（150型6盘）。东侧南北方向分两列安装5台捻股机，由西向东、由北向南第一列为：4号捻股机（200型6盘）、6号捻股机（250型6盘）；第二列为：3号捻股机（250型18盘）、5号捻股机（200型18盘）、7号捻股机（200型6盘）。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
2021年4月2日7时-7时30分，捻股车间机修工陈玉冲、杂工李长林、捻股操作工分别上班。7时，陈玉冲上班后进行开车前设备检查，之后维修当天未运转的设备；7时30分，李长林和谢培琼相继上班，李长林负责拖送满丝的工字轮和整理杂物，谢培琼操作11号-18号等8台捻股机。
8时32分左右，操作工谢培琼发现18号捻股机异常后（经查看现场监控视频），急忙从12号捻股机走到18号捻股机，掀起18号捻股机西侧的安全罩，捻股机筒体内从右至左数的第5只摇篮架和工字轮突然飞出，击中谢培琼腹部。在捻股车间15号捻股机东通道上整理物品的李长林听到“砰”的一声，立即跑过去，发现谢培琼面朝上、头朝西南躺倒在18号捻股机南侧半成品上（距18号捻股机约1.6米）。李长林一边拉着谢培琼一边大声呼喊：“有人倒在这里了”。
（二）应急救援情况
事故发生后，惠弘钢丝绳厂负责人朱惠忠、车间主任周荣荣、机修工陈玉冲听到呼救后，赶到事发现场，将谢培琼抬上朱惠忠的汽车送往南通市第一人民医院救治，谢培琼经抢救无效于当日10时30分死亡。
三、事故伤亡人员和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约118.5万元。
死者：谢培琼，女，身份证号码为511023XXXX01011620，住址：四川省资阳市安岳县八庙乡马鞍村9组，操作工。
四、调查取证情况
（一）现场勘查情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：
涉事机器为18号捻股机，制造商为江阴市灵达机械制造有限公司，制造日期2013年5月，购置日期2013年8月，投产日期2014年2月。该型捻股机筒体转速2040转/分，工字轮放线盘尺寸（外径×孔×宽）（Φ150×25.5×107mm、内档91mm宽）。
18号捻股机标牌缺失，车号不醒目。安装位置为车头朝东，操作车面在南侧。车头处南侧设有1个急停开关，经现场测试有效。筒体内共有6只摇篮架及工字轮。从右至左数第5只摇篮架及工字轮缺失。该机旁地面上散落有摇篮架，机台面上有短销、摇篮架盖板及紧固螺栓等部件，摇篮架西侧盖板紧固螺栓完整，摇篮架螺孔螺纹完好，东侧螺孔螺纹不清晰（见图1），摇篮架上短销、棚板一侧连接完好，一侧脱离、2根M6紧固棚板的螺栓齐根断开（见图2），摇篮架轴承、筒体轴承室有磨痕（见图3）；其余5只摇篮架及工字轮齐全，其工字轮上有约80%的丝（重约5kg/只）。
18号捻股机筒体上方有2节安全罩，西边为型钢与钢网焊接结构安全罩、网目约30mm，东边为型钢与元钢（Φ10 mm）焊接结构安全罩、元钢栅栏间距约80mm（原为钢网、因损坏而改造）（见图4）。筒体安全罩掀起停车连锁装置由行程开关控制，连锁装置电气线路零乱、接头处用非绝缘材料包裹；经现场测试，东边失效，西边安全罩掀起约20cm开始动作、约2.6-3秒停车。
（二）现场标示、标识及设备周边防护等情况
事故车间东侧墙面张贴有捻股工、行车、制绳车间职工安全操作规程。车间现场及设备设施上未见安全警示标志、岗位安全风险告知。
（三）安全生产制度制定情况
惠弘钢绳厂提供了一份设备操作规程（其中含管式捻股机操作规程约2页）；未能提供以下材料：企业主要负责人有效建立健全本单位安全生产责任制并对落实情况进行监督考核的相关资料、企业按规定开展安全生产教育培训并告知有关的安全生产事项的资料，企业按规定设置安全生产管理机构或者配备安全管理人员的证明材料，近半年来的隐患排查治理及企业主要负责人参加安全检查等安全生产履职的记录，企业为从业人员提供符合国家或行业标准的安全防护用品的记录， 企业主要负责人、安全管理人员的《安全培训合格证书》，谢培琼安全教育培训档案等资料。
（四）专家分析报告（节选）
18号捻股机管式筒体内放有6只摇篮架，摇篮架与管式筒体两个部件之间靠轴承（6204RZ封闭轴承）相联结，摇篮架两端的孔内装有短轴，短轴与轴承的内座圈相配合，轴承外座圈的外径与管式筒体相配合。两个部件之间的相对位置是摇篮架处于管式圆形筒体的中心位置。摇篮架侧板上均装有棚板、短销弹簧闩，装入工字轮线盘后插入短销并同时把弹簧闩推到位锁住。工作时管式筒体高速动转(筒体转速2040转/分)完成绳股的捻制，而摇篮架在筒体以固定不变的工作位置，让架在摇篮架上的工字轮向外连续不断地被抽出钢丝供应绳股的捻制。筒体与摇篮架之间存在一个相对运动，由于从右至左数第5只摇篮架盖板紧固螺栓松动、连接不可靠，引起连接摇篮架与筒体两个部件之间的轴承与轴承室磨损，轴承转动不灵活不稳定，产生摇篮架随着筒体转动，出现摇篮架翻身现象，摇篮架的位置变化使工字轮轴的着力点发生变化，这时钢丝绳的捻制，并没有因为一只摇篮架的翻身而停止，摇篮架上的工字轮钢丝还在不断地被抽出来参加绳股的捻制，工字轮及其轴还在匀速地转动，而工字轮的着力点从摇篮架两边的半圆形尼龙轴承上转到装在摇篮架侧板上的短销弹簧闩上，工字轮及其轴处于不稳定的状态下运行，弹簧闩疲劳损坏短轴脱落，工字轮失去约束飞出，由于摇篮架的盖板紧固螺栓松动、连接不可靠，导致工字轮飞出时连带摇篮架从筒体窗口高速甩出，击中正打开防护罩的谢培琼，直接导致事故的发生。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
现场捻股机操作人员在处理捻股机筒体内故障时，未按下停车按钮且在未停车的状态下直接掀起捻股机安全罩，机器内从右至左数的第5只摇篮架和工字轮突然飞出击中操作人员腹部，导致事故的发生。
（二）间接原因
1.公司安全生产规章制度不健全，未按照规定建立、健全本单位安全生产责任制、隐患排查治理制度、设备检维修制度等。
2.公司组织制定并实施安全生产教育和培训计划不到位，未对公司员工开展有效安全生产教育培训，导致员工安全意识淡薄。
3.公司安全检查和隐患排查不到位，未及时检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，导致涉事捻股机带病运转。
（三）事故性质
经调查认定，惠弘钢丝绳厂“4·2”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故相关人员的处理建议
1.谢培琼，惠弘钢丝绳厂操作工，在处理捻股机筒体内故障时，未按下停车按钮且在未停车的状态下直接掀起捻股机安全防护罩，对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.朱惠忠，惠弘钢丝绳厂主要负责人，履行安全生产职责不到位。建立、健全本单位安全生产责任制不到位；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
3.周荣荣，惠弘钢丝绳厂车间主任兼安全员，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位；督促落实本单位安全生产整改措施不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
惠弘钢丝绳厂安全生产规章制度不健全，未按照规定建立、健全本单位安全生产责任制、隐患排查治理制度、设备检维修制度等；组织制定并实施安全生产教育和培训计划不到位，未对公司员工开展有效安全生产教育培训；安全检查和隐患排查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，导致涉事捻股机带病运转，对事故的发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
（一）要切实落实企业安全生产主体责任。惠弘钢丝绳厂及其他钢丝绳企业要深刻吸取事故教训，举一反三，要建立、健全安全生产规章制度，加强员工教育培训，提高员工安全意识；加强作业现场隐患排查，及时消除事故隐患，切实落实企业安全生产主体责任。
（二）张芝山镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的日常安全监管，加大行政执法力度，形成治理合理，严厉打击安全生产违法行为，倒逼企业履行安全生产主体责任，促进企业安全生产。
附件：《南通市通州区惠弘钢丝绳厂“4·2”物体打击事故专家组技术分析报告》&南通市通州区惠弘钢丝绳厂“4·2”物体打击事故调查组成员名单
惠弘钢丝绳厂“4·2”物体打击事故调查组
2021年6月