苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司“5·31”一般火灾事故调查报告

来源: 应急管理局发布时间：2025-10-10 16:56 累计次数：次字体：[ 大中小 ]

2024年5月31日1时12分许，位于苏锡通科技产业园区江海街道的江苏兰诺磁业有限公司二号车间在生产过程中发生一起火灾事故，造成3人受伤，直接经济损失约310万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，苏锡通科技产业园区管委会成立了由园区应急管理局牵头，园区公安分局、总工会、政法和社会事业局、纪工委、消防救援大队、江海街道等部门和单位人员组成的苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司“5·31” 一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请南通开发区检察院派员参加，聘请3名专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、模拟实验、综合分析等工作，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，以及事故整改和防范建议。

经调查认定，苏锡通江海街道江苏兰诺磁业有限公司“5·31”一般火灾事故是一起因企业安全风险辨识和管控措施不到位，员工安全意识淡薄，违规操作导致的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏兰诺磁业有限公司（以下简称：兰诺公司），统一社会信用代码：91320691MA1TENQ348，法定代表人：胡意渊，类型：有限责任公司，成立日期：2017年12月8日，住所：南通苏锡通科技产业园区大明湖路11号，注册资本12000万元整，经营范围：磁性材料生产；磁性材料销售。兰诺公司占地面积33333.6平方米，厂区内建有4个车间（由北往南依次编号1-4号），辅助用房等，总建筑面积约26596平方米。

（二）涉事车间概况

本次事故发生在2车间压制工段（见图一）。2车间长112.48米，宽72.48米，高10.6米，车间内有熔炼、氢破、制粉、压制、烧结、磨床等工段设备。压制工段位于车间中间偏西位置，长35.5米，宽13.1米，面积为465.05平方米,四周用岩棉板与其它工段分隔。压制工段主要生产设备为10台磁场压机（编号1-10号），北侧自西向东是1-6号，南侧自东向西是7-10号（见图二）。

图一 2车间压制工段位置

图二压制工段9号压机位置

（三）涉事设备情况

涉事设备为9号磁场压机，型号BDM-350PY，由百琪达智能科技（宁波）股份有限公司制造，出厂日期2020年12月，属于压制钕铁硼稀土磁材料的专用设备。该压机为半自动化程序控制设备，采用触摸屏对工作参数进行设置。

（四）压制生产工艺流程

压制过程按工作参数设置进行半自动作业，机旁需人工辅助。压制工序开始前，先开氮气阀向磁场压机内充氮气，开排气阀置换出空气。置换完成后将来自制粉工序粉罐内的钕铁硼粉（每罐250kg左右，处于充氮密闭状态）通过橡胶软管到达称粉机称重，称重后倒入模腔内进行压制，压制成型后人工穿戴手套在封装箱内缺氧包裹，将产品通过轨道移出压制机外。设备正常作业时，粉罐中的钕铁硼粉料依靠自重定量下料，设备自带振荡器，会输出不同振幅进行振动。但在粉罐下料结束后，仍有极少量的残余粉料吸附罐壁以及罐体下端相贯线处，企业使用自行安装的气锤，敲击罐体以及橡胶连接软管，实现粉料最大化利用。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年5月30日20时许，夜班副班长张永前，压制工张玲、陈学容，包装工刘艳波，等静压工丁文强接班后开始工作。张玲、刘艳波两人在9号磁场压机工作，陈学容在5号磁场压机工作（该压机为自动化压机，1人操作）。

5月31日1时4分许，张玲发现9号磁场压机粉罐内的钕铁硼粉不能自行下落，就找来张永前处理。张永前用气锤敲击粉罐和橡胶软管无果，随后去7号磁场压机附近的模具车上取来铜锤敲击9号磁场压机粉罐，粉料仍下不来。1时11分左右，张永前拿起气锤气源管连接粉罐进气孔（见图三、四），同时间歇性手动开合进气孔阀门，用氮气冲击罐内粉末。

图三气锤

图四粉罐进气孔

1时12分22秒，“砰”的一声响后，粉罐与称粉机之间连接的橡胶软管脱开，大量

钕铁硼粉喷出，和空气接触发生爆燃。

（二）应急处置情况

事故发生后，张永前打电话向生产一部经理赵玉栓报告事故。车间门口的丁文强听见声音后跑过来查看，发现张永前、张玲、刘艳波被烧伤，立即先后拨打了120、119、110电话。制粉工段的罗家碧、薛勇超，熔炼工段的柏元成、张建军听到声音后赶到压制工段，看见地上和机器设备上有明火，用灭火器把火扑灭。120救护车到达后，将张永前、张玲和刘艳波3名受伤人员送至南通市第一人民医院救治。

接到报告后，园区分管领导立即带领公安、应急管理、市场监管、生态环境、政社、消防和辖区街道等部门和单位负责同志赶到现场进行应急救援处置和善后工作。1时55分，现场火情处置完毕。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成3人受伤，直接经济损失约310万元。

1.张永前，男，50岁，陕西宝鸡人，兰诺公司副班长。

2.张玲，女，35岁，湖南桃江县人，兰诺公司压制工。

3.刘艳波，女，55岁，哈尔滨呼兰区人，兰诺公司包装工。

四、调查取证情况

（一）现场勘查情况

1.9号磁场压机部分设备、管线、电气线路烧毁（见图五），封装操作台橡胶手套过火破损，南侧有烟熏痕迹。压制操作台区域橡胶手套和称粉机处橡胶手套均已烧毁。磁场压机上方粉罐与下料区之间连接的金属震动器与卡箍脱落在北侧操作台下方，橡胶软管除下端接口处些许残留外，其余已全部烧毁（见图七）。称粉机下方支架立柱上的气锤已烧毁（见图六）。

图五 9号磁场压机

图六烧毁的气锤

图七称粉机侧面空隙及烧毁的连接软管下接头

2.9号磁场压机上方的吊顶扣板部分脱落和松动（见图八）。靠近压制操作台下方的水泥地面局部呈现爆裂状态。9号磁场压机东北侧地面有一把铜锤。

图八部分脱落和松动的吊顶扣板

（二）企业安全管理情况

兰诺公司建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，但对设备使用风险辨识不全面，未制定相应的管控措施；公司针对不同工艺设备制定岗位操作指导书，但内容覆盖不全面，未明确设备故障处置操作规程；公司对从业人员的安全教育培训不到位，未根据工艺的生产特点对班组进行全面安全教育培训。

（三）检测情况

根据《江苏安泰安全技术有限公司检测报告》（样品编号F-20240607-01）的检测结果显示：“钕铁硼粉样品在1000g/m³浓度下，PR[[1]]>2.0”，结论为：“在试验条件下，该样品的粉尘云状态具有爆炸性”。

（四）专家技术分析报告（节选）

导致本次事故的主要原因为：“张永前使用铜锤敲击粉罐无果后，违规将0.4MPa的高压氮气接入粉罐内[[2]]，持续增大压力造成粉罐与称粉机之间的连接软管上部接头突然脱开，大量钕铁硼粉通过称粉机侧面空隙喷出，在称粉机外空间形成大量黑色粉尘云团，和空气接触，造成钕铁硼粉燃爆[[3]]。”

四、事故原因

（一）直接原因

员工使用铜锤敲击粉罐无果后，违规将0.4mpa的氮气接入粉罐内，造成粉罐与称粉机之间的连接软管脱开，导致大量钕铁硼粉喷出，并形成大量悬浮态粉尘云团，和空气接触后发生爆燃。

（二）间接原因

1.设备本质安全水平不高。粉罐与称粉机之间橡胶软管采用卡箍连接，软管脱开物料泄漏风险较大；设备自身无法有效解决粉罐下料不畅的问题，人工外力辅助存在安全风险。

2.公司风险辨识管控不到位。气锤用的0.4mpa氮气插接口与粉罐上置换用的氮气插接口型号相同，未辨识出存在混插混用的风险；未通过张贴“严禁使用气锤气管向粉罐内充气”警示标志等措施进行风险管控。

3.公司操作规程不全面。压制岗位作业指导书内容不全，未针对粉罐内合金粉料下料不畅、堵塞等异常工况处置制定相应的操作规程。

4.公司安全生产教育和培训不到位。未根据设备设施情况对车间员工进行全面的岗位安全培训和教育，未有效加强员工对岗位安全职责与操作技能的学习。

5.江海街道未全面落实属地安全管理责任[[4]]。指导督促兰诺公司开展安全风险辨识管控、隐患排查治理工作不到位；虽按照《省安委办关于集中排查粉尘涉爆企业、“厂中厂”底数和规范工业企业风险报告工作的通知》（苏安办函〔2024〕4号）相关要求对辖区内粉尘涉爆企业开展了摸底排查，但未准确掌握企业底数，未将兰诺公司作为粉尘涉爆企业进行上报。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对有关责任人员处理建议

1.张永前，兰诺公司压制车间副班长。未全面掌握本岗位所需的安全生产知识，在钕铁硼粉不能自行下落的情况下，违规冒险操作，导致三人烧伤的严重后果，对事故的发生负有责任。