2020年12月31日上午8时20分左右，江苏良友钢绳有限公司一名员工（钱峰，男，51岁）在收集处置废绳过程中，手中小股钢绳不慎卷入运行中的捻股机车台筒体，被小股钢绳抽伤倒地，经抢救无效死亡，造成直接经济损失人民币壹佰伍拾壹万元整（￥1510000.00元）。

事故发生后，园区领导高度重视，要求切实查明原因，严肃追究责任；各行业主管部门，要举一反三，从严排查隐患，坚决防止生产安全事故发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条的规定，2021年1月5日，江苏南通苏锡通科技产业园区管理委员会授权江苏南通苏锡通科技产业园区应急管理局牵头，由园区总工会、园区纪工委、园区政法和社会事业局、张芝山镇镇政府、南通经济技术开发区公安分局、张芝山派出所等部门（单位）组成事故调查组，并聘请南通市安委会专家组成员黄志元、李洪泉、严华等三名专家组成了事故专家组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专业鉴定和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况

江苏良友钢绳有限公司（以下简称“良友公司”），注册地址：南通市通州区张芝山镇通启桥村9组88号；统一社会信用代码：91320612251980226P；法定代表人：樊书君；注册资本：2288万元整；成立日期：1996年07月29日；主要经营范围：钢丝制品、木盘、绳芯制造及自营进出口；针纺织品、钢材、金属材料、建筑材料、五金机电、化工材料（除危险化学品）销售。实际负责人为龚卓萍，系良友公司总经理；公司副总经理为陈祖平；公司安全员为徐建华；公司300型车间主任为费忠平；公司设备维修科负责人为龚孝周。

（二）事故设备情况

涉事的15号捻股机于2012年投入生产使用，制造商为宁波凯特机械有限公司，型号为GGZ12/300大轴承管式捻股机。捻股机筒体主机部分装有安全防护罩，但第3节第8盘处缺损两根相邻防护格栅，两处断裂痕迹中一处为陈旧痕迹，一处为新鲜痕迹；第4节第10盘处缺损一根防护格栅，断裂痕迹为陈旧痕迹。涉事捻股机第8与9盘间气动刹车输气管断裂，安全罩掀起停车连锁装置的光电探头电源线脱落，断线停车装置缺失。

二、调查取证情况

（一）专家勘察情况

“12.31”机械伤害事故调查组聘请南通市安委会专家组成员黄志元、李洪泉、严华等三名专家组成了事故专家组，进行了现场勘查，形成了《江苏良友钢绳有限公司“12.31”机械伤害事故专家组技术分析报告》（详见附件2）。

专家组勘察结论为：该起事故的主要原因是钱峰安全意识淡薄，忽视安全，手捧未整理好的乱废丝通过正在运行的捻股机车台之间纵向通道。该起事故的次要原因是捻股机断线停车装置缺失；良友钢绳岗位操作规程、管理制度及岗位风险告知不健全，废丝处理作业无章可循。

（二）其它取证情况

事故调查组调取了良友公司相关材料，并对良友公司涉事人员进行了调查询问。调取资料目录详见附件1。

1.现场的标示、标识及设备周边防护、警戒线等情况：300型捻投车间安全标识设置不足；事故现场通道界线不清晰，通道和作业区域之间未设置警戒线。反映出良友公司风险辨识不彻底，存在盲区；乱废丝处置未明确操作要求。

2.教育培训情况：当事人钱峰在2020年共参加公司安全教育培训3次，安全生产培训会议1次；参与员工安全教育培训考试1次。事故当期良友公司在册员工共96人，公司于2017年至2020之间，组织员工开展了消防安全、特种设备安全、捻股机操作三次培训共98人次，但均未对其中得分不满一百分的人员组织错题订正。反映出良友公司安全生产培训教育的针对性、有效性不强，未能实施安全教育全覆盖。

4.日常隐患排查及整改情况：良友公司于2020年3月3日印发了《关于印发隐患排查、治理管理制度的通知》，但未见签发人签字，且未见制度的培训教育台账资料。公司2020年共开展自查自纠5次、专项安全检查1次、综合安全检查1次、电气安全检查1次、节假日安全检查7次。上述15次隐患排查记录中，对生产设备和安全装置的检查栏中均反映“正常”，显示出良友公司隐患排查流于形式，导致涉事捻股机事故隐患长期存在，反映出良友公司隐患排查治理制度执行不到位。

5. 现场监控情况：300型捻股车间内的监控探头自2020年6月损坏以来，一直未能得到修复。反映出良友公司安全投入不到位。

6.涉事捻股车第8盘防护格栅损坏、连锁装置损坏，设备维修人员和300型捻股车间主任都知情，但未及时采取事故隐患整改措施。反映出良友公司安全生产责任制落实不到位。

三、事故经过、应急救援和损失情况

（一）事故发生经过

2020年12月31日上午7时，良友公司300型车间正常生产，捻股工钱峰上岗作业。因为气温偏低，钱峰操作的车台（300型车间18盘17号捻股车，位于车间北侧）无法启动。8时20分左右，钱峰从车间南侧返回他自己操作的车台（图1），手里拿着小股废钢丝经过已经启动的车台，手中小股废钢丝不慎卷入运转中的捻股机车台（15号车）筒体第八盘（图2），钱峰被小股废丝抽伤倒地，目测前额有出血，右手臂棉衣有扯破，伤者当时并未昏迷，神志清醒，说话清晰，自述右手疼痛不好动。良友公司副总经理陈祖平拨打了120救护电话，8时35分左右救护车到达，随即将伤者送往南通大学附属医院救治。12月31日晚20时20分，通大附院宣布钱峰抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

2020年12月31日上午事故发生时，300型车间捻股工人丁敬永发现15号车有异响，即赶去停车。此时，15号车已被同车间捻股工人刘裕冲关停。伤者钱峰当时倒在15号车第3节第8盘旁，头朝西南，脚朝东北，前额出血，右臂棉衣被扯破，但神志较清醒，能与人交流。良友公司生产厂长陈龚达对伤者进行了止血处理，8时25分由副总经理陈祖平拨打了120救护电话，8时35分左右120急救车到达，将伤者送往南通大学附属医院抢救。医学死亡证明显示，死者钱峰于当晚20时20分因失血性休克抢救无效死亡。

（三）死亡人员及事故损失情况

1.死亡人员

钱峰，男，身份证号码为420500XXXX08181852，居住地址为南通市通州区张芝山镇居委会一组118号。（身份证信息）

2.事故损失

事故共造成直接经济损失人民币壹佰伍拾壹万元整（￥1510000.00元）。赔偿人为龚卓萍。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

当事人钱峰手捧未经整理的废丝通过正在运行的捻股机车台时，被卷入车台的废丝抽伤致死。

（二）间接原因

江苏良友钢绳有限公司法定代表人樊书君组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。

江苏良友钢绳有限公司总经理龚卓萍督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。

江苏良友钢绳有限公司安全员徐建华检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位；督促落实本单位安全生产整改措施不到位。

江苏良友钢绳有限公司300型车间主任费忠平督促落实本单位安全生产整改措施不到位。

江苏良友钢绳有限公司设备维修科负责人龚孝周岗位责任落实不到位，及时消除生产安全事故隐患不到位。

（三）事故性质

经调查认定，江苏良友钢绳有限公司“12.31”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议追究责任单位（1家）

江苏良友钢绳有限公司，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未按规定及时排查、消除生产安全事故隐患，督促落实本单位安全生产整改措施不到位；未健全收集处置乱废丝的安全技术操作规程，对事故的发生负有主要责任，建议由应急管理部门对良友公司依法予以行政处罚。

（二）建议追究责任人（6人）

1.钱峰，现场工人，收集处置乱废丝时，未整理好乱废丝，通过正在运行的捻投机车台之间的通道，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，免予追究责任。

2.樊书君，江苏良友钢绳有限公司法定代表人，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门对樊书君依法予以行政处罚。

3. 龚卓萍，江苏良友钢绳有限公司总经理，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患不到位，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门对龚卓萍依法予以行政处罚。

4.徐建华，江苏良友钢绳有限公司安全员，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不到位；督促落实本单位安全生产整改措施不到位，对事故发生负有一定责任，建议由良友公司按照有关规定处理。

5.费忠平，江苏良友钢绳有限公司300型捻股车间主任，未能及时落实事故隐患整改措施，对事故发生负有一定责任，建议由良友公司按照有关规定处理。

6.龚孝周，江苏良友钢绳有限公司设备维修科负责人，未能严格落实岗位责任，及时消除事故隐患，对事故发生负有一定责任，建议由良友公司按照有关规定处理。

六、事故防范措施建议

（一）要切实落实企业安全生产主体责任。良友公司及其他钢丝绳企业要深刻吸取事故教训，举一反三，加强员工教育培训，提高员工安全意识；加强作业现场隐患排查，及时消除事故隐患，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）良友公司应加强落实生产设备和设备安全装置检维修制度和隐患排查治理制度，尤其要加强设备运行前的安全交底和隐患排查工作，防止和杜绝类似事故的发生。

（三）张芝山镇人民政府和有关职能部门要进一步加强对辖区内企业的日常安全监管，加大行政执法力度，严厉打击安全生产违法行为，倒逼企业履行安全生产主体责任，促进企业安全生产。

附件1.《良友钢绳“12.31”生产安全事故档案目录》

2.《江苏良友钢绳有限公司“12.31”机械伤害事故专家组技术分析报告》

 “12.31”生产安全事故调查组（代）

2021年2月2日