2022年7月19日15时30分左右，江苏深华消防工程有限公司（以下简称“深华公司”）在江苏发银新材料有限公司（以下简称“发银公司”）位于南通市坤鼎（南通）欧美智造园2#厂房内安装消防排烟管道防火阀施工作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，送医后于7月22日不治身亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发【2017】23号）等法律法规规定和文件要求，苏锡通科技产业园区管理委员会成立了由园区应急管理局牵头，园区总工会、园区纪工委、园区规建局、园区政社局、园区公安分局等部门和单位人员组成的江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程“7·19”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。邀请南通经济开发区检察院参与事故调查，同时，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故防范及整改工作提出了建议措施。
一、基本情况
（一）工程项目概况
2022年4月28日，发银公司（甲方）与深华公司（乙方）
双方签定《江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程合同书》。合同相关约定：工程地址：坤鼎（南通）欧美制造园内2号厂房；承包范围：江苏发银新材料有限公司新厂房内火灾自动报警及消防联运控制系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、可燃气体探测系统图；工程造价及承包方式：乙方实行包工、包料、包消防验收的总价包干方式，工程总造价为850000.00元；甲、乙双方现场代表：甲方驻工地代表及委派人员：空白、未明确，乙方驻工地代表及委派人员：张祥；工期：开工日期2022-5-5、竣工日期2022-8-4；材料、设备供应:乙方负责提供和购买工程的全部材料和设备；双方责任：甲方负责现场协调、监督，乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，对其在施工现场的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责。严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由乙方承担。乙方承担施工人员的劳动保险和人身意外伤害保险。由于乙方在施工过程中的安全防护不利而造成的责任事故和经济损失由乙方承担责任。
2022年6月6日，汤亚军将消防排烟系统以造价62000元包工包料的方式交给朱春华，未签订工程合同和安全管理协议。（据朱春华询问笔录反映，朱春华无工作单位、是接零活干的社会自然人）朱春华找了社会自然人孙上海于2022年6月初到该工地开始施工作业。
（二）事故企业基本情况
1.建设单位：江苏发银新材料有限公司，住所：南通市苏通科技产业园清枫路1号电子厂房D7西；统一社会信用代码：9132**********454J；法定代表人：赵尚熙；注册资本：410万美元；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立日期：2014年05月12日；主要经营范围：陶瓷新材料的研发、生产及销售，非自产陶瓷新材料的批发与进出口（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）；冰乙酸、甲酸、磷酸的分装经营（不得超范围经营危险化学品）（按《危险化学品经营许可证》核定的经营方式、许可范围及有效期内经营）；各类技术的进出口（国家限制、禁止的除外）；以及技术咨询和售后服务（不涉及国家贸易管理商品，涉及配额许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）；（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）；金属制日用品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2022年4月28日，发银公司（甲方）与深华公司（乙方）双方签定《江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程合同书》，项目负责人：李宰均。
2.施工单位：江苏深华消防工程有限公司，住所：南通市崇川区钟秀中路91号北濠大厦1205室；统一社会信用代码：91320600MA1YA5WA3R；法定代表人：汤亚军；注册资金：1000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2019年04月25日；主要经营范围：消防工程、机电设备安装工程、建筑智能化工程的设计、施工员；消防器材、机电设备的零售、检测、维修；消防技术咨询；消防设备的安装、保养。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）《建筑业企业资质证书》证书编号：D232247537, 有效期：2025-04-23，资质类别及等级：消防设施工程专业承包贰级。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字【2020】004844，许可范围：建筑施工，有效期：2020年10月10日至2023年10月9日。2022年4月28日，发银公司（甲方）与深华公司（乙方）双方签定《江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程合同书》，乙方驻工地代表及委派人员：张祥。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
2022年7月19日，朱春华、孙上海、曹潇莉3人在2#厂房西隔间内安装消防风管上的防火阀。他们将ZS1212HD型剪叉式升降车停放在东、西隔间之间的通道上，通过升降车到达消防风管上。朱春华、孙上海直接站在风管上进行安装作业，曹潇莉在地面上辅助，根据需要传递物料。15：30左右，他们站在排风管上（工作面宽800mm、离地高约4.8米）安装风管最西端的防火阀（距风管末端约3米），朱春华站在阀门口的西侧面朝东贴密封条，孙上海站在朱春华的西边风管上，等朱春华密封条贴好后，一起安装防火阀。约15:30分，朱春华听到“哐当”的声音就看不见孙上海了，坐在该房间东南角看手机的曹潇莉听到“哐”的声音，抬头一看，看到吊顶天花板坏了，人就掉下来了。
（二）应急救援情况
曹潇莉赶忙冲到坠落处，喊“快点快点，人掉下来了”。朱春华立即从风管上到通过升降车下到场面，跑过去一看，孙上海头朝北，脚往南，仰面躺着，头部下方地上一堆血，就立即叫曹潇莉打120，同时把身上的衣服脱下来用衣服把孙上海后脑勺绑起来，后来才发现是耳朵里在流血。曹潇莉第一次120电话是15：39分打的，一共打了10个120电话，16：12分120到了现场。120 的医生看了一下伤者的伤情，然后请现场装修工人一起将伤者抬上救护车，朱春华随同救护车，曹潇莉开车跟在后面，送南通市第一人民医院抢救。7月22日，孙上海抢救无效死亡。
三、事故伤亡人员和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
死者：孙上海，男，身份证号码为6104**********689X，住址：陕西省乾县峰阳镇北夹咀村四组，现场作业施工工人。
四、调查取证情况
（一）现场勘查情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：
2#厂房位于南通市坤鼎（南通）欧美智造园内，园区南北向主通道的东侧，北边第二幢，该房坐北朝南，钢架结构，一层平房。该厂房为发银公司向松澜工业发展（南通）有限公司购买。
该厂房室内南北向9米、东西向36米，层高6米，水泥地面。西侧外墙面向园区通道设有卷闸门（勘查人员到达涉事厂房时，卷闸门处于锁闭状态，发银公司来人开门后，勘查人员进入厂房勘查）。勘察当日，室内空置，地面已清扫干净，处于装修停工状态，未发现安装任何生产设备设施，未发现任何人员。
该厂房室内距西门约10米（该10米内无任何装饰）起，向东分别做了南北方向的4个隔断墙（自南外墙内侧至北外墙内侧、长9米，自西向东分别为隔断墙1、2、3、4）。隔断墙1、2间距约15米，形成西隔间；隔断墙2、3间距约2.5米形成1个通道（其南北外墙分别留有对应的门）；隔断墙3、4间距约6米形成东隔间。在距北墙1.8米处隔断墙1、2、3各设置一个宽2.4米的出口。东、西2个隔间做了吊顶，吊顶使用轻钢龙骨（40mm）和矿棉板（600*600mm），吊顶高4.1米。东隔间东墙边对出口处停放一辆剪叉式升降车，设备型号ZS1212HD（图4）。
在西隔间距东隔墙（隔断墙2）约5.5米、距北墙约2.5米的地面隐约发现有干涸血迹(面积约40平方厘米)（图1），血迹颜色很淡，不易辨别。血迹上方吊顶有破损（图2），从吊顶的破损处能看到吊顶上方安装的排烟管道（图3），用镀锌板制作的排烟管道宽度为800mm、高度为320mm，管道自东向西安装，末端距西隔间东隔墙（隔断墙2）约6米、距北墙约3米，安装高度约4.5米（管道下方），管道完整、无破损变形。
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图1 地面血痕 |
图2 血痕上方破损屋顶 |
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图3 屋顶上方排烟管道 |
图4 升降车停放位置 |
（二）合同签订情况
1.消防安装工程合同签订情况。
2022年4月28日，发银公司（甲方）与深华公司（乙方）
双方签定《江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程合同书》，双方约定乙方实行包工、包料、包消防验收的总价包干方式。
2.消防排烟管道安装合同签订情况。
2022年6月6日及6月16日，深华公司与朱春华就防排烟管道安装工程的造价及安全注意事项仅在微信进行沟通，未签订消防排烟管道安装合同。
（三）安全生产管理情况
深华公司将排烟管道安装工程交给朱春华施工前，未确认其施工资质，双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调。
（四）专家分析报告（节选）
1、该项防火阀安装施工作业面距离坠落基准面地面约4.8米，属高处作业，未履行危险作业审批。
2、该项防火阀高处安装作业，未进行安全风险辨识，未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案。
3、该项防火阀高处安装作业，未确认现场作业条件是否符合安全作业要求。
4、该项防火阀高处安装作业，施工单位未确认作业单位的作业资质、作业人员的上岗资格以及配备的劳动防护用品是否符合安全作业要求。朱春华、孙上海均未取得“高处作业证书”不具备高处作业资格，作业时均未佩戴安全带等个人防护用品。
5、该项防火阀高处安装作业，未配备相应的安全设施、未采取安全防范措施、未设置作业现场的安全区域、未确定专人现场统一指挥和监督，现场监管缺失。
6、该项防火阀高处安装作业前施工单位未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，未经双方签字确认。
7、施工单位将工程项目发包给不具备安全生产条件和消防施工资质的个人，与承包人未签订专门的安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作缺乏统一协调、管理。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
高处作业人员未佩戴安全帽、安全带，在没有任何安全防护设施的情况下，冒险作业，导致事故的发生。
（二）间接原因
1.发银公司履行安全生产职责不到位，未与施工承包单位签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；安全生产责任制落实不到位。
2.深华公司履行安全生产职责不到位，未与建设单位签订安全生产管理协议，未与消防排烟管道安装单位（个人）签订正式合同，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；安全检查和隐患排查不到位。
3.朱春华对员工安全生产教育和培训不到位，安全检查和隐患排查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程“7·19”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）对事故相关人员的处理建议
1.孙上海，现场作业人员，进行高处作业时未佩戴安全帽、安全带，在没有任何安全防护设施的情况下，冒险作业，导致事故的发生。对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.汤亚军，深华公司法定代表人，履行安全生产职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。对事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
3.张祥，深华公司驻工地代表及委派人员，履行安全生产职责不到位；安全检查和隐患排查不到位。对事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
4.朱春华，排烟管道安装工程负责人，对员工安全生产教育和培训不到位，安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚；由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）对事故责任单位的处理建议
深华公司履行安全生产职责不到位，未与消防排烟管道安装单位（个人）签订正式合同，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；安全检查和隐患排查不到位。对事故的发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
深华公司要深刻吸取事故教训，进一步完善安全生产管理制度，加强与有关单位的安全生产工作统一协调、管理；要建立健全安全风险辨识管控和安全隐患排查治理双重预防机制，有效开展隐患排查治理；加强对工程建设和安全生产的全面管理，严格把关，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，定期进行安全检查，发现事故隐患及时督促整改。
园区规划建设局要严格按照市政府办《关于进一步加强建设工程施工安全监督管理意见》（通政办发【2020】3号）要求，进一步加强对辖区内装饰装修工程的日常安全监管，严厉打击安全生产违法行为，倒逼企业履行安全生产主体责任，促进企业安全生产。
江苏发银新材料有限公司新厂房消防安装工程
“7·19”高处坠落事故调查组
2022年9月6日