江苏普菲卡特科技有限公司“11.25”特种设备相关（一般）事故调查报告
目录
一、事故基本情况
二、事故发生经过及事故救援情况
三、事故原因及性质认定
四、事故责任认定和处理建议
五、事故教训
附件：江苏普菲卡特科技有限公司“11.25”叉车碰撞亡人事故原因技术分析报告
2023年11月25日11点13分，在苏锡通科技产业园区张芝山镇江苏普菲卡特科技有限公司（以下简称普菲卡特公司）车间内，发生一起货物碰撞事故，导致1人死亡，直接经济损失159万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，根据园区管委会《关于成立“11.25”事故调查组的通知》（苏锡通管发〔2023〕37号）精神，成立了由园区市场监督管理局、纪工委机关、政法和社会事业局、应急管理局、总工会、公安分局、张芝山镇人民政府等部门组成的事故调查组。事故调查组对这起事故进行了全面调查，通过勘察现场、查阅资料、询问当事人、邀请专家技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并总结了事故教训，形成事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
单位名称：江苏普菲卡特科技有限公司
成立日期：2006年09月08日
企业住所：江苏省南通市通州区张芝山镇钢丝绳产业集中区
统一社会信用代码：91320612793307722A
公司类型：有限责任公司
法定代表人：凌爱惠
注册资本：11963.91万元
经营范围：生产、加工低松驰预应力混凝土用钢绞线、预应力钢棒、预应力钢丝、钢丝绳、热处理钢丝、热镀锌钢丝，销售自产产品并提供相关的售后服务；普通道路货物运输；货物装卸仓储服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故设备情况
设备名称：叉车；型号：CPCD型7.0t；制造单位：安徽合力股份有限公司；额定起重量：7000kg；出厂编号：010702G9302；设备代码：5110103412020J1645。2020年8月11日普菲卡特公司办理了叉车使用登记；注册代码51103206832020082065；叉车牌照：场内苏F·F2365。最近一期检验报告编号：NT-CD-2023-D004598；下次检验日期：2025年08月。该叉车自登记后一直在普菲卡特公司厂区使用。
（三）人员基本情况：
1.机修工：施勇，男，汉族，53周岁，身份证号320624**********17。
施勇于2023年3月1日与普菲卡特公司签订劳动合同，合同期限自2023年3月1日起至2024年2月29日止，从事机修岗位工作。
2.叉车驾驶员：豆武，男，汉族，33周岁，身份证号342625**********77。
特种设备作业人员证编号：342625199009021977；项目：叉车司机；代码：N1；有效期至2027年8月。
豆武于2023年3月1日与普菲卡特公司签订劳动合同，合同期限自2023年3月1日起至2024年2月29日止，从事叉车岗位工作。
3.普菲卡特公司主要负责人：胡登国，男，汉族，45周岁，身份证号320683**********34。普菲卡特公司2023年4月1日任命胡登国为主要负责人，全面负责公司的安全管理领导工作。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2023年11月25日上午，机修工施勇和薛红兵在普菲卡特公司南车间一跨修理送丝机。叉车司机豆武驾驶事故叉车进行作业，运输钢丝盘条至南车间。
2023年11月25日11点13分，叉车司机豆武驾驶叉车将2只钢丝盘条运输至南车间一跨；同时机修工施勇和薛红兵在一跨送丝机南侧多次穿越叉车路线寻找物品。
2023年11月25日11点13分57秒，施勇弯腰拾取物品，叉车运输的钢丝盘条碰撞到施勇，将其挤压在钢丝盘条之间。
检查发现叉车司机证书在有效期内，叉车在检验有效期内且行车制动性能完好。机修工和叉车司机劳动防护佩戴齐全。
（二）应急救援和处置情况
事故时，施勇被挤压发出叫声，薛红兵发现后立刻告知豆武，豆武驾驶叉车抬起钢丝盘条并后退，施勇摔倒在地，薛红兵和豆武上前救援。
薛红兵、豆武拨打电话通知普菲卡特公司主要负责人胡登国，胡登国拨打120呼叫救援。胡登国陪同伤者施勇乘坐120急救车前往南通市第一人民医院，并通知施勇家属。到院后施勇经抢救无效死亡。
园区应急管理局、市场监督管理局、公安分局、张芝山镇人民政府接到事故报告后，第一时间赶至事发现场，了解事故情况，指导善后处理及事故调查工作。
2023年5月31日，园区市场监督管理局对普菲卡特公司开展常规监督检查。2023年11月29日，园区应急管理局、市场监督管理局、张芝山镇人民政府组织叉车使用单位和事故单位员工，在普菲卡特公司召开警示教育会议，进一步提升叉车使用单位的安全意识。
（三）事故伤亡和经济损失情况
事故造成施勇1人死亡，直接经济损失159万元。
三、事故原因及性质认定
事故调查组聘请2名特种设备安全技术专家组成事故调查技术组，技术组第一时间赶至事故现场进行勘察。
事故调查组对这起事故进行了全面调查，通过勘查现场、查询资料、询问当事人，并根据技术组出具的技术分析报告，确定事故原因如下：
（一）事故直接原因
机修工施勇进行作业时，未留意周围环境的风险，在叉车已经靠近的情况下，进入叉车作业风险区域寻找物品，导致其被货物挤压致死。
（二）事故间接原因
1.企业未对送丝机维修与盘条运输的交叉作业进行风险辨识，未提出防护控制措施，未有效实施两个岗位在同一作业区域生产作业的现场安全监护。
2.叉车司机豆武在运输盘条过程中，前方视野被盘条和门架遮挡，导致他在前方存在视野盲区，在行驶到南车间西北侧盘条存放区域时，未能观察到进入叉车行进路线的机修工施勇，最终导致施勇遭受钢丝盘条的撞击和挤压。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起由企业安全管理、作业区域安全监护不到位而造成的安全生产责任事故，为特种设备相关事故。
四、事故责任认定和处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位和个人
1.施勇，普菲卡特公司机修工，死者。其作业时未留意周围环境的风险，安全意识薄弱。在叉车已经靠近的情况下，进入叉车作业风险区域寻找物品，对事故负主要责任。
处理建议：因其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.胡登国，普菲卡特公司主要负责人。其全面负责公司的安全管理领导工作，在履职期间未能做好人员培训教育工作，未能做好作业区域风险辨识，对事故负有一定责任。
处理建议：由市场监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定予以行政处罚。
3.普菲卡特公司对人员培训教育不到位，未有效实施两个岗位在同一作业区域生产作业的现场安全监护，应对事故负有一定责任。
处理建议：由市场监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定予以行政处罚。
（二）建议企业内部处理的人员
豆武，普菲卡特公司叉车司机。其在正面视野受阻，又无法倒车行驶时，在未有人员指挥的情况下操作叉车运送货物，导致发生事故，对事故负有重要责任。
处理建议：事故发生后，豆武认识到错误，并主动对死者家属进行经济补偿，得到家属谅解，由普菲卡特公司根据企业有关安全生产责任制度追究其责任。
五、事故教训
（一）普菲卡特公司必须严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和标准规范的规定，进一步建立健全并严格执行各项安全管理制度，落实安全生产主体责任。完善特种设备应急救援预案，明确使用、管理流程；加强作业区域风险辨识，提出防护控制措施，开展作业现场安全监护；进一步加强人员管理，培训考核特种设备安全规程，定期对相关人员进行培训教育。
（二）园区市场监督管理局应当加强对特种设备使用单位的日常监管，提升监管频次，压实特种设备使用单位主体责任，加大行政执法力度，严厉打击安全生产违法行为，提升特种设备安全监管效能。
（三）张芝山镇人民政府和有关职能部门要进一步加强对辖区内企业的日常安全监管，促进企业安全生产。
“11.25”事故调查组
2024年1月3日