2023 年 9月 30 日13时30分左右，位于苏锡通科技产业园区沈海高速西、通六河北侧，由昆山市领悦建设工程有限公司承建的六二丰电子科技（江苏）有限公司2号厂房施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，苏锡通科技产业园区管委会成立了由园区应急管理局牵头，园区纪工委、规建局、政社局、总工会、公安分局等相关部门和单位组成的昆山市领悦建设工程有限公司“9·30”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请南通开发区检察院派员参加，并聘请3名专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查清了事故发生的原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了整改措施和防范建议。
经调查认定，昆山市领悦建设工程有限公司“9·30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
一、 事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位：六二丰电子科技（江苏）有限公司（以下简称：六二丰公司），统一社会信用代码：91320693MA26DJ1L7B，法定代表人：汪新著，注册地址：南通市苏锡通科技产业园区江成路1088号江成研发园5幢8203-088室，注册资本15000万元，经营范围：电子元器件与机电组件设备制造；计算器设备制造；网络设备制造；电子专用设备制造；模具制造；模具销售；电子元器件批发；网络设备销售；电子元件零售；智能基础制造装备制造；工业机器人制造等。公司副总经理：刘益和，负责公司的新建厂房的协调、文件管理等工作。
2.施工单位：昆山市领悦建设工程有限公司。（以下简称：领悦建设公司）统一社会信用代码：91320583074681072A，法定代表人：徐兴忠，注册地址：周市镇花都艺墅99楼701室，注册资本：2800万元，经营范围：建筑工程施工；钢结构工程、市政工程施工、水电安装工程，门窗、建筑设备的上门安装；建材销售。建筑业企业资质证书编号：D232261533，资质等级：建筑工程施工总承包贰级。安全生产许可证证书编号：（苏）JZ安许证字【2014】053010。项目经理：薛娟，二级建造师注册证书编码：苏232192002468，负责项目的全面工作。
3.监理单位：江苏科信工程咨询有限公司（以下简称：科信咨询公司）。统一社会信用代码：913203007596544803，法定代表人：李文才，注册地址：徐州市鼓楼区和兴广场（二期商办综合楼）1号楼2-1907，注册资本：800万元，经营范围：建设工程咨询服务；工程招标代理，建筑工程监理；安全中心服务；工程造价咨询服务。总监理工程师：张冠，注册监理工程师证书注册号：32035314，负责项目监理全面工作。
4.2号厂房卫生间吊顶材料供应（含现场安装）商：黄宜平，身份证号：xxxx，户籍所在地：莆田市笏石镇岭美村下94号，现住址：昆山市红峰2村1区62号楼206室。无营业执照。
（二）合同签订情况
1.2022年 9月 21日，六二丰公司与领悦建设公司签订了《建设工程施工合同》，承包范围：施工图文件及工程量清单范围内桩基、土建、水电安装、后期配套等工程施工总承包，包括桩基、大型土石方、土建、门窗、钢结构、幕墙、水电、消防、防水、涂料、外墙保温、商品砼、预拌砂浆、室外配套。合同工期365天，签约合同价为：陆仟叁佰陆拾捌万元整（63680000.00元），工程包括1号智能仓库、2号厂房（含办公）、门卫。
2.2022年9月23日，六二丰公司与科信咨询公司签订了《建设工程监理合同》，监理内容包括工程施工合同内施工阶段的监理；质量、进度、投资三控制，协调管理，合同管理，履行安全职责。
3.2023年8月中旬，领悦建设公司材料员李永利与黄宜平口头约定卫生间吊顶的供货、施工（包材料包安装），约定价格10.7万元，未签订书面合同。9月25日，黄宜平安排人员把吊顶材料送到六二丰公司2号厂房西侧空地，并雇佣万文、胡冬霞夫妇进行卫生间吊顶的安装施工。
（三）工程建设情况
六二丰公司于2022年9月27日获得位于苏锡通科技产业园区沈海高速西、通六河北侧的项目建设工程规划许可证（建字第320600202200379号）。同日获得该地块建设项目的建筑工程施工许可证（许可证编号320695202209270101），建设规模30231.07平方米。六二丰公司项目于2022年10月25日开工建设，事故发生前主体工程已基本竣工，正准备办理施工安全监督终止手续。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2023年9月26日，万文和胡冬霞到六二丰公司2号厂房进行卫生间吊顶施工作业。9月26日至29日完成了1层吊顶施工作业。 期间在29日8时左右，万文从家中将提升机运到工地后，将提升机安装在3层，做好2、3层吊顶材料吊运的准备工作。为方便材料吊运，拆除了3层卸料平台中间的活动防护栏杆。
30日8时左右，万文和胡冬霞到2号厂房工地做准备工作，开始对2、3层的卫生间吊顶安装作业。10时左右开始吊运材料，胡冬霞在3层卸料平台处使用控制器操控提升机，万文在2号厂房西侧水泥场地上，把吊顶材料装入蛇皮包装袋（四个角带U型绳带），起吊时将绳带固定在提升机挂钩上，随即到2层卸料平台处指挥和接运胡冬霞吊运的吊顶材料，3层由于活动栏杆已拆除，吊顶材料由胡冬霞自己接运，所吊材料卸在2、3层靠卸料平台处里边。11时30分，2人吃中饭并休息。
12时左右继续吊运材料，13时左右将吊顶材料全部吊运完毕。
13时30分左右，胡冬霞在3层操控提升机将捆绑一起的液压小推车和木制托架（见图一）吊运至2层，万文站在2层卸料平台处准备接液压小推车。就在液压小推车快到2层的时候，液压小推车卡在2层卸料平台中间外挑梁的下沿（见图二），万文向胡冬霞呼喊：“小车撞到梁口了！”与此同时，万文看到胡冬霞和提升机一同从3层坠落至2号厂房西侧水泥地面。
图一 捆绑一起的液压小推车和木质托架
图二 事故现场液压小推车卡住点图
（二）事故报告和应急救援情况
事故发生后，万文立即从2层跑到地面胡冬霞坠落处，同时拨打120。在现场附近的该项目安全员吴承球看到事发情况后，于13时38分打电话向现场施工负责人伍维牛报告，伍维牛接着向法定代表人徐兴忠报告。后经120救护车医护人员现场确认，胡冬霞已无生命迹象。14时32分，120救护车的医护人员拿万文的手机拨打了110电话。
接到事故报告后，苏锡通园区管委会领导带领园区应急管理局、公安分局、规建局、党政办相关负责同志立即赶赴现场了解情况，开展应急处置和善后工作。
三、事故现场勘查、调查情况
（一）坠落物位置勘查
事发2号厂房共3层，1层高10米，2层高6米，3层高5米，总高21米。事故提升机安装在3层卸料平台处，主要用于吊运2层、3层卫生间吊顶材料。事故发生时提升机连带死者从3层坠落至地面，坠落高度16米，坠落在地捆绑一起的液压小推车和木制托架、提升机、死者距2号厂房西墙分别为1.1米、6.4米、14.9米，水泥和腻子散落在提升机附近（见图三）；安全帽坠落在死者旁边，无损伤，具体位置尺寸详见《事故发生后人机坠落位置图》。
图三 现场全景照片
（二）事故提升机安装处卸料平台栏杆情况
1.3层卸料平台边缘处原先安装有1.15米高，栏杆总长为11.7米（分三节，两端L型栏杆尺寸为0.85米+2.8米，中间栏杆长度4.4米）相连的不锈钢栏杆，事故发生前3层卸料平台中间4.4米长的活动栏杆已拆除，提升机安装在拆除栏杆的中间。
2.2层卸料平台的不锈钢栏杆未拆除。
（三）吊物吊至2层被卸料平台下梁碰撞情况
2层卸料平台中间外挑梁下沿有被吊物碰撞的痕迹，水泥粉饰层有掉落。
（四）事故提升机勘察
事故提升机系万文于2021年11月从网上自购，该提升机由上海巨牛机械有限公司生产，型号CD500-A，单绳工况额定起重量500kg，提升高度100米。提升机尾部有一根70mm×50mm×3mm，长度是2000mm的矩形方钢，另在2号厂房西侧围墙边有一根同样的矩形方钢。经现场测量提升机吊臂长2米，吊臂与水平夹角45°，同时在提升机醒目位置标有“特别警告”铭牌：第4条，“操作者要熟悉本机操作注意事项，一定要佩戴安全帽，系好安全带，并牢固系在可靠的固定物上，切记不要系在本台吊机上”； 第5条，“吊
机一定要确保压牢稳固，配重物的重量在起吊物的3倍以上，否则造成整机脱落，货物损失人员受伤”（见图四）。
图四 提升机“特别警告”铭牌
（五）事故提升机安装及配重物、吊物重量情况
事故提升机由万文安装在3层卸料平台处。提升机尾部安装了两根70mm×50mm×3mm，长度是2000mm的矩形方钢（此方钢不计入配重物重量），有一袋水泥和三袋腻子粉袋压在方钢上用来做配重物。由于事故发生后，矩形方钢和配重物全部坠落到地面，水泥袋、腻子粉袋全部破损撕裂。为计算配重物重量，现场将散落在地面的水泥和腻子粉全部打包称量（含水泥袋），实测重量为120公斤，即事故发生时配重物重量为120公斤；同时实测捆绑一起的液压小推车和木制托架重量为72.3公斤，即事故发
生时吊物重量为72.3公斤（见图五、图六）。详见《事故发生前吊装示意图》。
图五 水泥袋配重物及重量称量
图六 小推车和托架重量称量
（六）属地行业主管部门监管情况
园区规划建设局在六二丰公司项目建设施工期间，落实安全监管职责，加强项目的技术交底、安全检查、隐患督改、违法行为查处工作。于2022年10月21日对该项目进行了安全监督告知和监督交底，明确建设单位、施工单位、监理单位相关责任、职责和安全管理要点，组织开展了专题业务辅导培训和理论宣讲。制定了监督检查计划，确定项目监督人，明确项目监督巡查次数为4次。2022年10月至2023年9月工程建设期间对项目巡查11次，下发安全隐患整改通知书9份，抽查发现的安全隐患，督促施工单位整改闭环，规建局到现场进行复查。落实了对重点环节项目的安全监管，针对施工现场危险性较大的分部分项工程，要求施工单位履行主体责任加大管理力度，高支模方面组织专家进行论证，工程验收节点均组织验收；对塔吊安装使用，均要求在网上提交相关资料，严格审核人员资质，塔吊安装时，抽查人员到岗情况。规划建设局对施工现场的日常巡查中，存在检查不够深入细致的问题，未发现施工单位在施工项目停工期间擅自施工的情况。
四、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失约170万元。
死者：胡冬霞，女，52岁；身份证号码xxxx，家庭地址：江西省九江市彭泽县杨梓镇金峰村雷州组92号，居住地南通开发区海尚嘉园33幢1004室。
五、事故发生原因分析
（一）直接原因
作业人员未按要求做好个人防护，未按要求安装使用提升机。在吊运过程中被吊的货物卡在2层卸料平台中间外挑梁下沿，提升机受力瞬间增加，导致提升机失稳倾覆连带作业人员从3层坠落。
（二）间接原因
1.领悦建设公司安全管理制度落实不到位，安全管理较为混乱，未对进场吊装作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未及时发现提升机未按要求安装使用和操作人员未佩戴安全带的生产安全事故隐患，施工项目停工期间对人员进出管理失控，未能严格落实停工规定。
2.监理人员履职不到位。施工项目停工期间未安排人员值班，未能及时发现施工项目停工期间施工作业，未及时发现生产安全事故隐患。
3.规划建设局对施工现场的日常巡查中，检查不够深入细致，未发现施工单位在施工项目停工期间擅自施工的情况。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.胡冬霞，提升机操作人员，私自拆除3层平台防护栏杆，未按要求安装使用提升机；未佩戴安全防护用品，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其已死亡，不再追究相关责任。
2.薛娟，领悦建设公司项目经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时发现和消除生产安全事故隐患，未实施对进场吊装作业人员安全教育培训和安全技术交底，施工项目停工期间对人员进出管理失控，未能严格落实停工规定，对事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。
3.张冠，项目总监理工程师，履职不到位。施工项目停工期间未安排人员值班，未能及时发现项目停工期间擅自施工作业，未及时发现生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。
处理建议：由建设主管部门依据相关法律法规的规定，对其给予行政处罚。
4.吴承球，领悦建设公司安全员，未认真履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，施工项目停工期间未对外来施工人员进行严格管理，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。由建设部门依据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，给予其在一定范围内停止执业一年的处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
领悦建设公司安全管理制度落实不到位，安全管理较为混乱，未对进场吊装作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未及时发现提升机未按要求安装使用和操作人员未佩戴安全带的生产安全事故隐患，施工项目停工期间对人员进出管理失控，未能严格落实停工规定。对事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依据安全生产法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚。
（三）其他处理建议
规划建设局相关人员对施工现场的日常巡查中，检查不够深入细致，未发现施工单位在施工项目停工期间擅自施工的情况。
处理建议：由规划建设局负责同志约谈本部门具体工作人员。
七、事故整改和防范措施
1.六二丰公司要进一步提高安全生产意识，认真落实建设单位安全责任。加强对相关单位的安全生产统一协调、管理，明确各单位安全生产相关责任，组织施工单位、监理单位对施工现场进行安全隐患的全面排查，加强对建设项目施工全过程的安全管理，提高项目安全管理水平。
2.领悦建设公司要进一步落实企业安全生产主体责任，强化企业本质安全提升。严格执行安全教育培训、安全技术交底、隐患排查、施工现场带班检查等制度；切实加强对施工现场的安全管理，尤其是施工项目停工期间人员的进出管理。要加强对相关单位的统一、协调管理。
3.江苏科信咨询公司要进一步落实监理责任，强化监理人员到岗履职，督促监理人员加强停工期间对施工项目的巡查；督促施工单位规范作业，及时发现和制止违章作业行为，对于检查发现的安全隐患，要督促责任单位及时整改到位。
4.规划建设局要进一步督促相关企业严格落实主体责任，杜绝“以包代管”现象，聚焦重点，严格执法。加强日常巡查，要及时督促施工单位、监理单位认真排查安全隐患，杜绝违章作业行为。
昆山市领悦建设工程有限公司
“9·30”高处坠落事故调查组